Home   |   Agenda   |   Adressen   |   Informatie   |   Contact
Deze pagina afdrukken
 
Medicatie toediening via subcutane of intraveneuze pijnpomp

Met het team van de Palliatieve Zorg Thuis van het Netwerk Noord West-Vlaanderen ontwikkelden we een ‘geheugensteuntje’ voor artsen en verpleegkundigen dat gebruikt kan worden bij het opstarten met en omrekenen van medicatie toegediend via een subcutane of intraveneuze  pijnpomp (bij ons meestal type Graseby).

 

Hierbij krijgt u in deze ‘Topic’ ons geheugensteuntje.  In de rubriek ‘Casus’ op deze site (eveneens in de rubriek ‘professionele vorming’) geven wij een15-tal korte oefeningen, waarbij de bedoeling steeds is, uitgaande van de geschetste situatie, de medicatie voor de pomp te berekenen.

 

Alle opmerkingen bij het ‘geheugensteuntje’ zijn uiteraard van harte welkom.

 

Dr. NiekVervaeck, Brugge

 

 

MEMO PIJN (POMP) in PALLIATIEVE
(november 2002)

 

algemeen:

Graseby-pomp = 16.7 ml = 60 mm

 

dosis = mm/24 uur

 

bolus = 1/10 dagdosis (dia)morfine = 1/10 van aantal mm/24u bij s.c. toediening, 1/20 bij i.v.

1 mm = 4x bijdrukken

 

opdrijven pomp bij onvoldoende pijnstilling = de helft meer mm/24u

(ev. voorzichtiger bij hoge dosissen)

  

equivalenties

codeïne 60 mg  p.o. = 10 mg M+ p.o.  

(1 Dafalgan-Codeïne° = 30 mg codeïne)

 

tramadol (hydrochloride) 100 mg          = 10 mg M+ p.o.

= Contramal° 1ml (= 40dr)

         = Tramadol° 1 ml (= 40dr)

= Dolzam° 1 ml (= 20dr)

(max. dosis tramadol = 4x1ml/d)

 

retard-vormen = 2x sterkte van gewone vorm

         (Contramal Retard 100mg = 200 mg tramadol = 20 mg M+)

tilidine 100 mg = 10 mg morfine

= Valtran°: 40dr = 10 mg morfine p.o.  

 

morfine s.c.            = morfine p.o. gedeeld door 2

morfine i.v.             = morfine p.o. gedeeld door 3

morfine epiduraal     = morfine p.o. gedeeld door 8

 

diamorfine s.c. of i.v.            =  morfine s.c. of i.v. gedeeld door 2

 

fentanyl = Durogesic°pleisters dosis wordt uitgedrukt in microgr/u

 

 

 

microgr/u fentanyl/u

 

 

equivalent M+ per os/24u

25

90

50

180

75

270

100

360

 

 

opstarten

start morfine p.o. vanuit equivalentie met trap 2 medicatie

starten met 2x10mg langwerkende morfine/24u

 

MS Contin° = Morfiphar°, Skenan°, Kapanol°

 

fentanyl: starten met 25 microgr/u pleister volgens equivalentie trap 2 medicatie of morfine

Steeds kortwerkende morfine voorzien als top-up  (ongeveer 10 mg M+ per 25 microgram fentanyl/u = 1/10 dagdosis morfine p.o.)

         = MS direct° 10 of 20 mg, morfinesiroop 1mg/ml of 5mg/ml

 

aanpassen

morfine: opdrijven steeds met 1/2 als s.c., met 1/3 als i.v.

 

fentanyl opdrijven per 25 bij lage dosissen

bij hogere dosissen, verhogen in functie van supplement morfine in top-up de laatste 24 uur.

 

overschakelen

van morfine s.c.  naar  morfine i.v.    =   1/3 minder aantal mm/24u voor equivalente toediening

van morfine i.v.   naar  morfine s.c.   =   1/2 meer aantal mm/24u voor equivalente toediening

 

van morfine -> fentanyl-pleister

-         dosisequivalentie berekenen (met eventuele aanpassing)

-         bij opstarten pleister dosis M+ nog volledig geven, 8u later zo 

       nodig nog 50%

 

van fentanyl-pleister -> morfine

-         dosisequivalentie berekenen (met eventuele aanpassing)

-         meteen bij stopzetten pleister 50% van equivalente dosis M+, 8u later (indien voldoende pijnstillend effect, anders vroeger) 25% verhogen en (zo nodig) 8u later nog de laatste  25% opdrijven.

 

hulp-medicatie

 

 

naam

 

 

hoeveelheid/

amp

 

max hoeveelh/dag

Dexamethasone

per 20 mg

10mg

Dormicum

15 mg/3ml

33mg = 2 amp

Etumine

40mg/4ml

160mg = 4 amp

Haldol

5mg/1ml

10mg = 2 amp

Ketalar

50mg/1ml

150-600mg =12amp

Litican

50mg/2ml

150mg = 3 amp

Robinul

0.2mg/1ml

2.4mg = 12 amp

Sandostatine

0.5mg/ml

2mg = 4 amp

Zantac

50mg/2ml

200mg = 4 amp

 

 

1mg dexamethasone = 4 mg methylprednislone (= medrol°) = 20 mg hydrocortisone

 

Haldol° p.o. 1 ml = 20 dr = 2 mg

 

Robinul°: eerst 1 amp s.c., als na een half uur beter, dan verder om de 4 uur 1 amp, (max 6 amp/24u)

Als half uur na eerste niet beter, dan opnieuw 1 amp s.c. en verder om de 4 uur 2 amp.

 

Dormicum°-pomp: als rust en slaap beoogd worden, dan op 16 mm/24 u overdag en

32 mm/24u ’s nachts instellen (wel starten met 1 cc als bolus)

 

Ketalar°: versterkt de werking van M+, vooral bij neuralgische pijnen,

dan soms ½ minder M+ nodig als 50-100mg Ketalar geassociëerd wordt (p.o., s.c. of i.v.)